Inschrijven

Vul hier uw persoonlijke gegevens in. Deze gegevens zijn belangrijk voor een goede farmaceutische zorgverlening.

Vul hier uw contactgegevens in. Deze gegevens zijn belangrijk voor een goede communicatie met u en voor het versturen van herinneringen en informatie over uw medicatie.

Vul hier uw verzekeringsgegevens in. Deze gegevens zijn belangrijk voor het declareren van uw medicatie bij uw zorgverzekeraar.

Vul hier de gegevens in van uw gezinsleden die ook ingeschreven moeten worden bij Apotheek Didam.

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Apotheek Didam om uw gegevens te verwerken en te delen met andere zorgverleners. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld en niet gedeeld met derden .

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Apotheek Didam om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Apotheek Didam. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Controleer zorgvuldig of alle gegevens correct zijn ingevuld voordat u het formulier verstuurt. Indien u wijzigingen wilt aanbrengen, kunt u teruggaan naar de betreffende stap.