Inschrijven

Note: Vul hier uw persoonlijke gegevens in. Deze gegevens zijn belangrijk voor een goede farmaceutische zorgverlening.

Voorletters^*

Voornaam^*

Achternaam^*

Geboortedatum^*

BSN-nummer^*

Geslacht^*

Man Vrouw

Voorkeur levering^*

Afhalen uit kluis Thuisbezorgen

Huisarts^*

Note: Vul hier uw contactgegevens in. Deze gegevens zijn belangrijk voor een goede communicatie met u en voor het versturen van herinneringen en informatie over uw medicatie.

Adres

Postcode^*

Huisnummer^*

Straatnaam^*

Plaats^*

Contact

Mobiel telefoonnummer^*

Alternatief telefoonnummer

E-mailadres^*

Note: Vul hier uw verzekeringsgegevens in. Deze gegevens zijn belangrijk voor het declareren van uw medicatie bij uw zorgverzekeraar.

Zorgverzekeraar naam^*

Verzekeringsnummer^*

Note: Vul hier uw medische gegevens in. Deze gegevens zijn belangrijk voor een goede en veilige farmaceutische zorgverlening.

Allergieën en/of overgevoeligheden (voor bijv. antibiotica, andere medicatie, voedingsmiddelen, etc.)

Chronische aandoeningen

Zwanger

Kinderwens

Note: Vul hier de gegevens in van uw gezinsleden die ook ingeschreven moeten worden bij Apotheek Didam.

Note: U geeft per onderdeel aan of u toestemming geeft. Laat een vakje leeg als u geen toestemming geeft. Bij het Landelijk Schakelpunt (LSP) kiest u verplicht 'ja' of 'nee'. Apotheek Didam behandelt uw gegevens vertrouwelijk en gebruikt of deelt deze alleen voor het beschreven doel. U kunt een gegeven toestemming op ieder moment bij Apotheek Didam wijzigen of intrekken.

Ik geef Apotheek Didam toestemming om bij de hieronder genoemde vorige apotheek mijn relevante medicatiegegevens op te vragen en deze op te nemen in mijn patiëntendossier.

Optioneel

Mag Apotheek Didam uw medicatiegegevens via het Landelijk Schakelpunt beschikbaar stellen aan zorgverleners die u behandelen en deze gegevens daarvoor nodig hebben?^*

Lees de informatiefolder over het LSP

Ja, ik heb de informatie over het LSP gelezen en begrepen en geef hiervoor toestemming.

Nee, ik geef hiervoor geen toestemming.

Het gaat onder meer om gegevens over verstrekte medicatie, contra-indicaties, allergieën en overgevoeligheden.

Ik geef Apotheek Didam toestemming om, wanneer dit noodzakelijk is voor mijn medicatieveiligheid, relevante laboratoriumwaarden op te vragen bij mijn behandelend zorgverleners en deze te gebruiken voor mijn medicatiebegeleiding.

Optioneel

Ik geef Apotheek Didam toestemming om mijn e-mailadres te verstrekken aan onderzoeksbureau Qualizorg, zodat Qualizorg mij kan uitnodigen voor een klantervaringsonderzoek. Qualizorg gebruikt mijn e-mailadres uitsluitend voor deze uitnodiging en niet voor commerciële doeleinden. Deelname aan het onderzoek is vrijwillig.

Optioneel

Handtekening^*

Note: Apotheek Didam maakt voor de automatische incasso gebruik van Infomedics. Apotheek Didam draagt de betreffende vordering over aan Infomedics Finance B.V.; Infomedics B.V. verzorgt vervolgens de automatische incasso.

Note: Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Infomedics B.V. om doorlopend incasso-opdrachten naar uw bank te sturen om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Infomedics B.V. Als u het niet eens bent met deze afschrijving, kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Ik wil liever niet betalen per automatische incasso

Incasso

Incassant: Infomedics B.V. — Incassant-ID: NL98ZZZ040481430000

Naam

E-mailadres

Adres

Postcode

Bankrekeningnummer (IBAN)

Handtekening

Note: Controleer zorgvuldig of alle gegevens correct zijn ingevuld voordat u het formulier verstuurt. Indien u wijzigingen wilt aanbrengen, kunt u teruggaan naar de betreffende stap.

Persoonlijke Informatie

Voorkeur levering

Afhalen uit afhaalkluis

Contactinformatie

Verzekeringsinformatie

Gezondheidsinformatie

Zwanger

Nee

Incasso

Incassant: Infomedics B.V. — Incassant-ID: NL98ZZZ040481430000